2023年，遼寧省醫保中心堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，在國家醫保中心和省醫保局領導下，聚焦群眾關注，以科學態度和務實精神，持續完善全省門診慢特病經辦服務，取得顯著成效。

　　一、聚焦問題，錨定改革創新“靶向點”

　　隨著人口老齡化進程的加快，我省門診慢特病診治費用越來越多，2022年接近百億元。經調研，發現我省門診慢特病管理存在一些難點及堵點，主要為“兩大兩多”：即病種數量差異大，設置不科學；待遇水平差距大，政策不公平；經辦服務堵點多，群眾不滿意；管理粗放問題多，保障不合理。為確保醫保公平性，縮小地區差異，提升基金使用效率，減輕患者經濟負擔，必須從頂層設計入手改革門診慢特病保障制度，以患者為中心完善門診慢特病管理，推動經辦服務提質增效。特別是我省人口流動頻繁，2022年省內門診慢特病費用手工報銷高達23萬人次，亟需解決門診慢特病異地就醫問題。

　　二、精準發力，打好規范措施“組合拳”

　　我省堅持問題導向，出臺了4項政策和經辦管理制度性文件，改革完善門診慢特病保障制度、優化經辦服務。主要措施是推進“五個規范”，即規范全省病種種類、待遇水平、保障范圍、認定標準及經辦流程。通過綜合施策和改革創新，切實打通堵點，打造亮點，以“小切口”推動“大改革”。

　　(一)規范病種種類，有效提升公平性。采用全國病種認同度評分方法并進行科學論證，綜合分析現有病種、疾病發病率、基金承受能力等因素，將原有的156個門診慢特病病種統一為40個病種。增設了一批未成年人病種，加強殘障群體保障，提升待遇公平性。

　　(二)規范待遇水平，有效解決差異性。組織全省14個市進行費用測算后，結合各地基金收支情況，確定了全省醫保待遇指導線，將慢性病的報銷比例控制在60~80%。統一了透析、血友病以及器官移植抗排異等特殊病種的待遇標準，破解了地域性待遇差距過大問題。耐藥性結核、未成年人康復治療等費用負擔較重的疾病，年度支付限額普遍達到8萬元以上。對于各類困難群體發生的門診慢特病費用，統一納入醫療救助范圍。

　　(三)規范保障范圍，有效增強惠及性。按照國家和我省醫保目錄有關規定，將門診慢特病的診療項目、藥品及醫用耗材等醫療費用，納入門診慢特病保障范圍。明確要求門診慢特病定點醫療機構要優先保障患者用藥和門診治療，嚴格控制輔助檢查費用。全省進一步細化了惡性腫瘤等10個病種的保障范圍，并根據門診慢特病患者就醫需求變化實行動態調整。

　　(四)規范認定標準，有效實現統一性。按照規范診療、適度保障原則，結合全省原有病種臨床認定標準及臨床疾病診斷治療指南，依據國家疾病編碼庫，制定了全省統一的40種門診慢特病認定標準和病種編碼，將全量病種更新為M碼，為門診慢特病省內異地認定、結算奠定基礎。

　　(五)規范經辦流程，有效提高便利性。按照“高效辦成一件事”要求，遵循“流程最優化、材料最簡化、成本最小化”原則，規范和優化了認定流程，依托國家醫保信息平臺，“零成本”創新開展了省內異地認定結果互認，實現了省內40種門診慢特病費用的異地就醫直接結算，徹底打通了門診慢特病患者異地無法資格認定、不能直接結算的堵點。

　　三、行之有效，收獲經辦服務“成績單”

　　自2023年實施新的門診慢特病保障制度以來，遼寧省醫保中心組織各市經辦機構，持續推進標準化建設、數智化賦能、精細化管理、精準化施策，提升了門診慢特病經辦服務效能。

　　(一)推進標準化建設，實現全省“四統一”。全省統一了病種目錄、認定標準、認定材料、經辦流程，制定了全省統一的經辦規程，徹底解決了各地認定標準不一致問題，攻克了異地無法認定、結算的壁壘，門診慢特病經辦服務更加便民、惠民、利民。

　　(二)推進數智化賦能，提升就醫便利性。一是實現門診慢特病資格省內異地認定及結果互認。2023年省內異地認定及結果互認3612人，大大減輕了患者返回參保地認定的負擔。二是實現省內門診慢特病費用異地就醫直接結算。與2022年相比，2023年省內門診慢特病異地就醫直接結算人次由1.5萬增至19.5萬，同比增長12倍，提升了門診慢特病患者異地就醫便利性。三是全面優化經辦服務。改革后，取消門診慢特病患者診療定點醫院數量限制，并增加了認定頻次，縮短了認定時限。實現了門診慢特病申請、認定、治療、結算在定點醫療機構“一站式”服務，患者“進一扇門，跑一次路”即可享受門診慢特病服務。四是用好醫保數據要素。推進“數據要素×”服務模式，遼陽市搭建了門診慢特病管理平臺，實現了門診慢特病資格認定管理、專家庫管理、數據分析等業務全流程數字化；葫蘆島市對門診慢特病定點醫藥機構結算開展事中、事后智能審核，從處方開具源頭降低違規風險。

　　2023年底，我們隨機隨訪門診慢特病患者1830人(涵蓋全部病種)，滿意度為99%。全年無門診慢特病方面信訪事件。

　　(三)推進精細化管理，提高基金使用效益。改革一年來，實現了門診慢特病醫保基金使用“一升兩降”，即門診慢特病保障待遇提升、基金總支出降低、基金總支出占比降低，有效提升了醫保基金使用效率。

　　2022、2023年全省門診慢特病基金支出、報銷比例對照表

　　(四)推進精準化施策，實現“三個轉變”。一是實現門診慢特病就醫從三級醫院向基層醫院轉變。改革后，將資格認定拓展到二級定點醫療機構，允許慢性病患者自由選擇定點醫療機構就診，報銷比例向基層傾斜，全省一半以上統籌地區的基層就診人次明顯增長，推進了分級診療，有效促進基層醫療機構發展。二是實現重特大疾病治療由住院向門診轉變。將合規的門診檢查化驗費用納入保障范圍，參照住院標準設置惡性腫瘤放化療待遇，推動重特大疾病治療由住院向門診轉變。2023年全省10.4萬人在門診進行了惡性腫瘤放化療，以遼寧省腫瘤醫院為例，由0增至5424人次。三是實現醫療保險向健康保險轉變。秉承大衛生、大健康理念，將乙類傳染病中多發的耐藥性結核、艾滋病、丙肝、乙肝納入門診慢特病保障范圍，有效提高了傳染類疾病治愈率，從而減少傳播風險。對于社會密切關注的腦癱、失聰兒童門診康復治療和嚴重精神障礙疾病，醫保支付比例分別提高至80%和85%。拓展艾滋病、嚴重精神障礙等國家免費用藥疾病的保障維度，將其合規檢查費用也納入保障范圍。以上措施有效推進了醫療保險向健康保險轉變。

　　此次改革，不僅廣大參保人員受益，而且促進了醫保、醫療、醫藥協同發展，衛健、疾控、財政等政府有關部門以及社會各界都給予充分肯定，實現了經濟效益和社會效益的雙豐收。

　　四、須臾不松，激活提質增效“動力源”

　　高質量發展是新時代的硬道理。下一步，我們將在國家醫保中心的堅強領導下，擔當使命，凝心聚力，勇毅篤行，鞏固現有成果，強化數智賦能，持續優化門診慢特病服務，推動我省經辦服務高質量發展。

　　(一)建立專家庫，省級統一，動態管理。在各市門診慢特病資格認定專家庫基礎上，匯集全省專家資源，建立省級專家庫，實現省級門診慢特病資格線上認定、審核，提高全省門診慢特病管理水平。

　　(二)推進智能審核，數智賦能，提速增效。總結門診慢特病智能審核經驗，開展門診慢特病的事中、事后智能審核，彌補人工事后審核難的短板，并將此項工作同門診統籌審核一并實施，賦能基金監管提質增效。

　　(三)建立管理子系統，數據共享，提升服務。依托國家醫保信息平臺，建設省級門診慢特病管理子系統(目前已完成了前期開發工作)，最終實現資格認定、實時監管、專家庫管理、待遇查詢、數據分析、診療檔案上傳等線上管理服務，提高門診慢特病經辦業務數智化水平。